十七、痔

（一）概述

人体直肠下端、肛管及肛门缘的静脉丛内血管曲张形成的软块为痔。近期观点认为肛管粘膜下层血管垫增生，向下滑脱成痔。任何年龄都可生痔，以20～40岁最多。发病男多于女。多数随着年龄增大，逐渐加重（见附图44、45）。

1．病因目前未完全了解，常由综合因素引起，概括为二种学说：

（1）静脉曲张　门静脉在肛管处与体静脉相交通，由于门静脉及其分支无瓣膜、痔内静脉丛直接承受脾静脉、肠系膜下静脉和直肠上静脉血液的压力。直肠血管穿过肌层、影响静脉回流。痔静脉先天性缺陷和外伤，静脉壁抵抗力减低。肛腺感染引起静脉周围炎，静脉管壁失去弹性后非常容易扩张。再加上各种原因使腹内压力增高，像便秘、腹泻、括约肌挛缩和强直都可使静脉从内压力升高而致静脉扩张弯曲成痔。

（2）肛垫增生及滑脱解剖上肛管上部粘膜下层内的血管垫是海绵状勃起组织，内有小动脉和小静脉，并且动脉和静脉相交通，并有平滑肌和结缔组织。由肌纤维及结缔组织网使肛垫固定。在上方及其周围支持组织产生变化，失去固定垫的作用，腹内压力增高使肛垫滑脱，向下移位形成痔。

2．病理痔块可部分突入直肠和肛管。痔团主要由海绵体组织构成，与生殖器海绵体组织相织相似，且与括约肌紧密联系。内有很多小球状血管，球内弯曲小动脉，可发生动静脉瘘；有的静脉扩张弯曲，静脉壁变薄，外膜及中层发生萎缩。内痔表面是柱状上皮。外痔有曲张静脉或纤维组织，表面为鳞状上皮。

痔一般分为3类：①内痔，由痔内静脉丛形成，发生在齿线上方，覆以粘膜。初期突入直肠，时间久后可脱出到肛门外，常发生便血；②外痔，由痔外静脉壁形成，发生于齿线下方，覆盖以皮肤，不常发生出血，发生较多的有血栓外痔、结缔组织外痔、静脉曲张性外痔及炎性外痔；③混合痔，特点为痔内和痔外静脉丛形成，在齿线附近，有内痔和外痔两者特性。

（二）激光手术

1．内痔主要发生于直肠下端的右侧前方，右侧后方及左侧，为原发痔。其痔块中间可伴继发痔块，有的单一，有的数个连在一起（见附图44）。

（1）临床分四期包括以下4期。第一期为痔内静脉丛增多成粘膜下突起，质软，红色。表面粘膜粗糙不平，时有糜烂，便时常出血，而且出血较多。第二期粘膜增厚，颜色成紫红色，便时痔块常脱出肛门，便完成回复，出血较第一期为少。第三期在排便、用力、咳嗽、行走和下蹲时都可脱出，必须用手送入肛门内。第4期痔块较大，表面覆盖以皮肤，长期在肛门外，不能回复或回复后又马上脱出，造成习惯性滑脱。

（2）临床表现　①主要有出血；为内痔的早期症状，便时或便后流出鲜血。出血数月常自行停止，一段时期后又发生出血。初起在便纸上有血丝及染红手纸。以后滴血量增多，有时呈喷射性出血，此为小动脉破裂所致。由于常出血，患者可伴发继发性贫血。②脱出；为首先症状，但是大多数病先有出血，以后发生脱出，有时脱出1个或2个痔块，有的时候全部痔块及中间粘膜脱出。③疼痛；单纯性内痔患者无疼痛感，只感觉肛门部坠胀，便后不适，如痔块肿胀、溃烂及发生血栓时则有疼痛。特别是脱出后未及时回复，形成内痔嵌顿，发生肿胀，糜烂坏死，疼痛加剧。④瘙痒；由于直肠粘膜受痔块刺激而分泌物增多，括约肌松弛，分泌物常外流刺激肛门皮肤产生湿疹及瘙痒症。内痔发作时如痔块脱出，括约肌痉挛，痔块肿胀，血栓形成而不能回复成嵌顿性内痔。痔外静脉丛也有血栓形成时疼痛加剧，即为内痔发作。肛管和肛周皮肤水肿，肿胀的痔块外半覆以皮肤，软和水肿。而内半覆以粘膜，硬而有触疼。如果肛管和直肠有血栓形成时直肠内有触痛。数天后肿痛减轻，痔块逐渐缩入肛管。发作后痔块缩小而成为纤维组织包绕的肿块。

根据临床表现及肛门直肠检查不难诊断，如有间断性便血或肿块脱出应考虑到内痔。三期内痔可见其突出的肿块，下部覆以皮肤，上部盖以粘膜，粘膜及皮肤连接处有浅沟，上方粘膜可见灰白色鳞状上皮。肛门松弛及肛周皮肤有瘙痒症改变。肛镜检查可见齿线上突起的痔块红紫色，粘膜不平，有时有出血点。有的内痔在退出肛镜时向外滑出。

内痔必须与直肠及其它疾病如直肠腺瘤、直肠癌、肛管直肠脱垂及肠出血等疾病相鉴别。除询问病史、进行肛门直肠镜检查、镜下不能确诊与内痔表现不同而十分疑有恶变的必须取活检作病理确诊。

（3）治疗内痔的激光治疗以Nd：YAG为主，不论内痔数目体积多大均可用。由于内痔的出血量较多，因而治疗必须慎重。采用激光治疗的方法也比较多，有的行痔核切除。但切除0时必须注意术后的出血问题，特别是较大内痔如半环行者，术后发生大流血的常见。手术治疗选择一种快速、安全、无痛苦、恢复快、不致肛管直肠畸形的方法值得探寻。

根据痔的病因病理改变，作者应用Nd：YAG激光直接进入核内对曲张的血管进行凝固性破坏。这种方法的主要优点在于速度快0，一次性治疗可在1～2分钟内结束。治疗后痔的粘膜无损伤，粘膜表皮只有几个光刀眼孔。激光在痔核内将血管球彻底破坏，同时将血管全部封闭，待痔核修复?